Evaluación Inicial de la Escena

Evaluación Inicial de la Escena: Antes de Tocar al Paciente

Lo primero que hace un EMT en cada llamada no es correr hacia el paciente. Es una evaluación inicial de la escena.

AIE (Aislamiento de Sustancias Corporales): Guantes puestos. Siempre. La sangre, el vómito, la saliva y todos los fluidos corporales se tratan como potencialmente infecciosos. Esto te protege a ti y al paciente.

Seguridad de la escena: ¿Es seguro entrar en la escena? Cables eléctricos caídos, tráfico, personas violentas, materiales peligrosos, colapso estructural. Un EMT muerto no salva a nadie. Si la escena no es segura, se posiciona y espera a la agencia correspondiente (bomberos, policía, HazMat).

Mecanismo de lesión (MOI) o naturaleza de la enfermedad (NOI): ¿Llamada por trauma? Observe el mecanismo. Un choque de auto a 60 mph le indica que sospeche de una lesión medular antes de ver al paciente. ¿Llamada médica? Pregunte a los transeúntes qué sucedió.

Número de pacientes: ¿Un paciente o veinte? Si son varios, debe hacer triaje. Es posible que necesite recursos adicionales.

Solo después de completar la evaluación de la escena se acerca al paciente.

Valoración primaria

La valoración primaria: Encontrar y corregir lo que mata primero

La valoración primaria es una evaluación rápida y sistemática diseñada para identificar amenazas a la vida en menos de 60 segundos.

El estándar actual sigue CAB: Circulación, Vía aérea, Ventilación, que reemplazó la secuencia anterior ABC tras las directrices de la AHA de 2010. El cambio refleja la evidencia de que las compresiones torácicas no deben retrasarse.

C: Circulación: Busque un pulso (carotídeo en adultos, braquial en lactantes). Busque hemorragias mayores. ¿Sin pulso? Inicie RCP. ¿Hemorragia mayor? Controla de inmediato.

A: Vía aérea: ¿Está la vía aérea permeable? ¿Puede el paciente hablar? Busque obstrucciones, sangre, vómito o desplazamiento de la lengua. Si la vía aérea está comprometida, ábrela mediante elevación de mentón y flexión de cabeza (o tracción de mandíbula si se sospecha lesión medular).

B: Respiración: ¿Está el paciente respirando? Observe el tórax para ver si se eleva y desciende. Escuche los sonidos respiratorios. Sienta el movimiento del aire. Si no respira, ventílelo con un BVM (mascarilla con bolsa de insuflación).

AVPU es una evaluación neurológica rápida: ¿el paciente está Alerta, responde a estímulos Verbales, responde al Dolor o está sin Respuesta?

Historia SAMPLE

SAMPLE: La entrevista al paciente

Una vez que la evaluación primaria esté completada y las amenazas a la vida estén controladas, recopilas un historial enfocado utilizando el mnemotécnico SAMPLE:

S: Signos y síntomas: ¿Qué está experimentando el paciente? ¿Dolor? ¿Dificultad para respirar? ¿Mareo? Los signos son lo que usted observa (piel pálida, pulso rápido). Los síntomas son lo que el paciente reporta (dolor en el pecho, náuseas).

A: Alergias: Especialmente alergias a medicamentos. Esto es importante para lo que el hospital puede administrarle.

M: Medicamentos: ¿Qué está tomando? Medicamentos recetados, de venta libre, suplementos. Los anticoagulantes cambian la gestión de la hemorragia. La insulina indica que es diabético.

P: Antecedentes médicos: ¿Antecedentes cardíacos? ¿Diabetes? ¿Trastorno convulsivo? ¿Cirugías anteriores?

L: Última ingesta: ¿Cuándo comió o bebió por última vez? Esto es importante para la anestesia si se necesita cirugía.

E: Eventos previos: ¿Qué estaba haciendo cuando comenzó? La línea de tiempo es importante. El dolor torácico que comenzó hace tres horas durante el ejercicio presenta un cuadro clínico diferente al dolor torácico que comenzó hace diez minutos en reposo.

SAMPLE no es una lista de verificación por la que pasar rápidamente. Es una conversación que construye un cuadro clínico para el hospital receptor.

Anatomía y Técnicas de la Vía Aérea

Vía aérea: Si no pueden respirar, nada más importa

La vía aérea es el recorrido que hace el aire desde la nariz y la boca hasta los pulmones. La obstrucción en cualquier punto de este recorrido es inmediatamente una amenaza para la vida.

Anatomía clave: El aire entra por la nariz o la boca, pasa por la faringe (garganta), por la laringe (caja de la voz) pasando por la epiglotis (la válvula que impide que la comida entre en la vía aérea), por la tráquea (conducto respiratorio) y hacia los bronquios y los pulmones.

La obstrucción de la vía aérea más común en un paciente inconsciente es la lengua. Cuando una persona pierde el conocimiento, los músculos se relajan y la lengua cae hacia atrás contra la faringe posterior, bloqueando el flujo de aire.

Tilt de cabeza y elevación de mentón: La maniobra de vía aérea por defecto. Una mano en la frente inclina la cabeza hacia atrás. Dos dedos bajo el mentón elevan la mandíbula hacia adelante. Esto retira la lengua de la parte posterior de la garganta. NO usar esto si se sospecha de una lesión medular.

Empuje de mandíbula: La alternativa segura para la columna vertebral. Arrodillarse detrás de la cabeza del paciente, colocar los dedos detrás de los ángulos de la mandíbula y empujar la mandíbula hacia adelante sin mover el cuello. Esto abre la vía aérea manteniendo la alineación de la columna cervical.

Adyuvantes de la vía aérea y ventilación

Adyuvantes de la vía aérea y ventilación asistida

OPA (Vía aérea orofaríngea): Un dispositivo rígido y curvo de plástico que se inserta en la boca para mantener la lengua alejada de la faringe posterior. Solo se utiliza en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Si el paciente presenta náuseas, retírelo inmediatamente, ya que causará vómito y aspiración.

NPA (Vía aérea nasofaríngea): Un tubo blando y flexible que se inserta a través de la fosa nasal hasta la nasofaringe. Es tolerado por pacientes semiconscientes que aún conservan el reflejo nauseoso. Está contraindicado en fracturas basales de cráneo sospechosas (el tubo podría entrar en la cavidad craneal).

Aspiración: La sangre, el vómito, las secreciones y los cuerpos extraños deben ser eliminados de la vía aérea. Realice la aspiración durante no más de 15 segundos a la vez en adultos (10 segundos en niños) para evitar la hipoxia. Tenga siempre la aspiración lista; la aspiración de contenido gástrico es una causa principal de muerte prevenible en los servicios de emergencia médica (EMS).

VMV (Válvula-Mascarilla-Bolsa): La herramienta principal para la ventilación asistida. Cree un sello sobre la boca y la nariz utilizando el agarre C-E (el pulgar y el índice forman una C sobre la mascarilla, y los dedos restantes forman una E sobre la mandíbula). Comprima la bolsa durante 1 segundo, entregando solo el volumen suficiente para ver que el tórax se eleva. La sobreventilación causa distensión gástrica, vómitos y aspiración.

Comprensión del Choque

Choque: Cuando el cuerpo no puede perfundir

El choque es una perfusión tisular inadecuada: las células del cuerpo no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para sobrevivir. Si no se trata, el choque conduce a la falla orgánica y a la muerte.

La perfusión requiere que tres elementos funcionen en conjunto: una bomba (el corazón), tuberías (los vasos sanguíneos) y fluido (la sangre). El choque ocurre cuando cualquiera de estos falla.

Choque hipovolémico: Falta de líquido. Es el tipo más común en traumatismos. Causado por hemorragia (pérdida de sangre), quemaduras graves o deshidratación. El cuerpo compensa aumentando la frecuencia cardíaca y contrayendo los vasos sanguíneos periféricos (piel fría, pálida y sudorosa).

Choque cardiogénico: La bomba falla. El corazón no puede bombear de manera efectiva. Causado por infarto de miocardio (ataque cardíaco), insuficiencia cardíaca o taponamiento cardíaco. La sangre se acumula, provocando edema pulmonar (líquido en los pulmones).

Choque distributivo: Los conductos se dilatan. Los vasos sanguíneos se expanden y la presión arterial disminuye, aunque el volumen de sangre sea normal. Tres subtipos: nerogénico (una lesión de la médula espinal interrumpe el tono vasomotor), anafiláctico (reacción alérgica grave) y séptico (infección descontrolada).

Signos tempranos de choque: ansiedad, inquietud, taquicardia (frecuencia cardíaca rápida), taquipnea (respiración rápida), piel pálida o fría. Signos tardíos: alteración del estado mental, hipotensión, pulsos débiles o ausentes. Para cuando la presión arterial baja, el paciente ha perdido una reserva compensatoria significativa.

Control de la Hemorragia

Control de la Sangrado: Detener la salida de la sangre

La hemorragia descontrolada es la principal causa de muerte prevenible en traumatismos. Las prioridades son simples y secuenciales:

1. Presión directa: Aplique una presión firme y directa sobre la herida con la mano guanteada o con un apósito. No retire los apósitos empapados en sangre; agregue más encima. Retirar los apósitos interrumpe la formación del coágulo.

2. Empaquetado de la herida: Para heridas profundas (especialmente en áreas de unión como la ingle, la axila y el cuello), empaquete gasa hemostática (como QuikClot Combat Gauze) directamente en la herida y aplique presión. Esta es una habilidad que ha migrado de la medicina militar a los servicios de emergencia civiles basándose en evidencia de campo de batalla.

3. Torniquetes: Para hemorragias de extremidades que amenazan la vida y que no pueden controlarse con presión directa. Aplique el torniquete proximal (más cerca del corazón) a la herida, apriete hasta que se detenga el sangrado y anote la hora de aplicación. La evidencia moderna demuestra que los torniquetes aplicados correctamente son seguros durante varias horas y salvan vidas. El antiguo miedo a "perder la extremidad" se basaba en datos obsoletos; la hemorragia no controlada mata más rápido.

Ácido Tranexámico (TXA): Un medicamento antifibrinolítico que previene la desintegración de los coágulos. Se administra por vía intravenosa dentro de las 3 horas posteriores a la lesión en caso de hemorragia significativa. El ensayo CRASH-2 demostró que el TXA reduce la mortalidad por sangrado en aproximadamente un 10%. Muchos sistemas de EMS (Servicios Médicos de Emergencia) lo llevan actualmente.

Paro Cardíaco y RCP

Paro Cardíaco: RCP y Desfibrilación

El paro cardíaco significa que el corazón ha dejado de bombear de manera efectiva. Sin flujo sanguíneo, el cerebro comienza a morir en un plazo de 4 a 6 minutos. La RCP gana tiempo al circular la sangre manualmente hasta que el corazón pueda ser reiniciado.

RCP de alta calidad: Presione con fuerza (al menos 2 pulgadas de profundidad en adultos), presione rápido (100-120 compresiones por minuto), permita la recuperación completa del tórax entre compresiones y minimice las interrupciones. La proporción de compresión a ventilación para adultos es de 30:2 (30 compresiones, 2 respiraciones) con uno o dos reanimadores que utilizan un BVM.

DEA (Desfibrilador Externo Automático): La mayoría de las paradas cardíacas son causadas por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV), que son ritmos eléctricos caóticos. El DEA analiza el ritmo y administra una descarga para reiniciar el sistema eléctrico del corazón. Solo descargará un ritmo desfibrilable; no se puede dañar a nadie aplicando un DEA.

Cada minuto sin RCP y desfibrilación, la supervivencia de la FV disminuye entre un 7 y un 10%. Esto explica por qué la RCP por transeúntes y los DEAs de acceso público salvan vidas.

Accidente cerebrovascular, emergencias diabéticas y convulsiones

Accidente cerebrovascular: El tiempo es cerebro

Un accidente cerebrovascular (ACV) ocurre cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe: ya sea por un coágulo (isquémico, 87% de los ACV) o por un vaso sanguíneo roto (hemorrágico). Utilice la evaluación FAST:

F: Cara: Pida al paciente que sonría. ¿Se le cae un lado?

A: Brazos: Pídale que levante ambos brazos. ¿Se le cae uno hacia abajo?

S: Habla: Pídale que repita una frase sencilla. ¿Es su habla arrastrada o confusa?

T: Tiempo: Anote la hora exacta en que comenzaron los síntomas. Esto determina la elegibilidad para los medicamentos que disuelven coágulos (el tPA debe administrarse dentro de las 3 a 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas).

Emergencias Diabéticas

Hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre), alteración del estado mental, confusión, diaforesis (sudoración), temblores, convulsiones. Tratar con glucosa oral si el paciente puede tragar de forma segura, o con dextrosa intravenosa. Esta condición mata rápidamente y es fácilmente tratable; siempre debe verificarse la glucemia en pacientes con alteración del estado mental.

Hiper glucemia / Cetonosis diabética (cetoacidosis diabética): aparición gradual, aliento con olor a fruta (acetona), respiración de Kussmaul (respiraciones profundas y rápidas), deshidratación, alteración del estado mental. Esta es una emergencia de diabetes tipo 1 que requiere fluidos intravenosos e insulina en el hospital.

Convulsiones

La mayoría de las convulsiones son autolimitadas (menos de 5 minutos). Prioridades del EMT: proteger al paciente de lesiones, no inmovilizarlo, no colocar nada en su boca, cronometrar la convulsión y mantener la vía aérea tras el final de la convulsión (fase postictal). Estado epiléptico, una convulsión que dura más de 5 minutos o convulsiones repetidas sin recuperar la conciencia, es una emergencia que pone en peligro la vida.

Rutas de carrera en EMS

Rutas de carrera en EMS: De EMT-B a Médico de Vuelero

Los Servicios Médicos de Emergencia son una escalera de carrera estructurada con un alcance de práctica creciente en cada nivel.

EMT-Básico (EMT-B): El punto de entrada. Aproximadamente 120-180 horas de formación. Puede realizar BLS (soporte vital básico): RCP, DEA, administración de oxígeno, manejo básico de la vía aérea (OPA/NPA, BVM), inmovilización, control de hemorragias y signos vitales. No puede iniciar vías IV, administrar la mayoría de los medicamentos ni realizar procedimientos avanzados de vía aérea. Aquí es donde todos empiezan.

EMT Avanzado (AEMT): Un nivel intermedio. Añade acceso IV, administración de fluidos, administración de algunos medicamentos (epinefrina, dextrosa, óxido nitroso, naloxona, dependiendo de los protocolos estatales) y dispositivos de vía aérea supraglótica. Aproximadamente 150-250 horas adicionales más allá del EMT-B.

Paramédico: La certificación prehospitalaria más alta. 1,200-1,800 horas de formación, incluidas rotaciones clínicas. Los paramédicos realizan manejo avanzado de la vía aérea (intubación endotraqueal), interpretación de ECG de 12 derivaciones, administración de medicamentos cardíacos, descompresión con aguja para neumotórax a tensión, cricotirotomía quirúrgica y administración de medicamentos por vía IV/IO. Los paramédicos funcionan bajo dirección médica de un médico.

Entornos de trabajo

EMS basado en bomberos: Muchas compañías de bomberos operan ambulancias. Los bomberos/EMT y bomberos/paramédicos atienden tanto llamadas de supresión de incendios como médicas. El EMS basado en bomberos suele ofrecer mejores salarios y beneficios.

Empresas privadas de ambulancias: Atienden llamadas al 911, transferencias entre instalaciones y eventos de guardia. A menudo son el primer empleador para los nuevos EMT. El pago ha sido históricamente más bajo, pero está mejorando.

EMS basado en hospitales: Algunos sistemas hospitalarios operan sus propios servicios de ambulancia. Pueden ofrecer beneficios de matrícula y vías de acceso a programas de enfermería o de médico asistente (PA).

Vuelo/cuidados críticos: Los paramédicos y enfermeros de vuelo tripulan ambulancias aéreas de helicóptero y ala fija. Requiere experiencia extensa (típicamente 3-5 años como paramédico terrestre) además de formación adicional en transporte de cuidados críticos. Es la de mayor gravedad y el mejor salario en la medicina prehospitalaria.

Certificación

El NREMT (Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas) administra el examen de certificación nacional. La mayoría de los estados exigen o aceptan la certificación NREMT. El examen utiliza pruebas adaptativas por computadora (CAT): la dificultad se ajusta según tus respuestas. La recertificación requiere horas de educación continua cada 2 años.

Reflexión sobre la carrera

Cierre

Esto es lo que cubriste hoy:

- La seguridad de la escena y el BSI (uso de equipo de protección personal) son lo más importante

- La valoración primaria (CAB) identifica y corrige las amenazas a la vida en menos de 60 segundos

- SAMPLE te proporciona el historial del paciente que el hospital necesita

- La obstrucción de la vía aérea en pacientes inconscientes suele ser causada por la lengua: la maniobra de tracción de mandíbula protege la columna

- El control de la hemorragia sigue una secuencia: presión directa, empaquetamiento de la herida, torniquete

- El shock es una perfusión inadecuada y tiene múltiples causas (bomba, vasos, fluido)

- La supervivencia ante una parada cardíaca depende de la RCP y la desfibrilación tempranas

- La hipoglucemia puede imitar un accidente cerebrovascular: siempre debe medirse la glucemia

- Las carreras en EMS van desde EMT-B hasta paramédico de vuelo, con un alcance creciente en cada nivel

La medicina de emergencia está dirigida por protocolos por una razón: cuando los segundos importan, el pensamiento sistemático salva vidas. Cada protocolo que aprendiste hoy existe porque alguien murió cuando no se siguió.